1.病例资料

　　患者女性，50岁，因口服百草枯水剂3小时入院，药物浓度为20%，口服量约20ml，当时未呕吐，感中上腹明显烧灼样不适，无腹痛、腹泻，无呼吸困难，在当地医院给予催吐及洗胃治疗后转入我院继续治疗。

　　我国以往市售百草枯水剂多为20%的溶液，成人经口致死量为1～3g(20%的百草枯水溶液5～15 mL)左右，该患者口服量已达致死量，而且当时未呕吐，幸好及时进行了催吐和洗胃(3小时内)。服毒后就诊时间早者，洗胃应争分夺秒。

　　既往无“高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎及慢性肝、肾疾病”病史。入院查体：体温36.4℃，脉搏65次/分，呼吸18次/分，血压130/70mmHg，神志清楚，口唇无发绀，心肺听诊无异常，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。

　　患者无慢性基础疾病，入院时生命体征平稳，看似正常人，实为假象，治疗的序幕才刚刚拉开。

　　2.治疗方案

　　入院后通知病危，予血液灌流(共7次)、导泻吸附促进毒物排泄(蒙脱石散30 g溶于0.9%生理盐水150 ml、平衡液1000 ml、20%甘露醇 250 mL、po、q4h×3天、再渐减量使用)、预防应激性溃疡、抗生素预防感染、保护口腔及消化道粘膜(锡类散、康复新液)、大剂量激素(地塞米松30 mg、ivgtt、q6h×3天、再渐减量使用)、抗氧化(维生素C、维生素E、还原型谷胱甘肽)、清除氧自由基及抗炎(氨溴索、乌司他丁)、改善微循环(丹参)、补液利尿、营养支持等对症治疗。

　　通知病危？是的，因为临床上百草枯属剧毒毒物。百草枯中毒无特效解毒剂，治疗以减少毒物吸收、促进体内毒物清除、防治肺损伤和对症支持治疗为主。中毒剂量和服毒后就诊时间是影响预后的重要因素，早期血液灌流(6 h 内完成)是清除血液中百草枯的有效手段，可改善预后。

　　3.相关检查

　　入院后完善相关检查，血常规中性细胞比：93.50%;血生化、心电图、胸片、腹部彩超均未见明显异常。血气分析：Ph:7.43、PCO2:36 mmHg、PO2:100 mmHg、SPO2:98%。

　　骨髓虽非靶器官，但中毒早期可出现白细胞或中性粒细胞增高。

　　图一 患者入院时血生化报告单

　　图二 患者入院第二天胸片报告单

　　还有一个重要的检测，就是毒物鉴定，否则此百草枯难免会被质疑为假药，家属未能提供残余农药，故行血液、尿液百草枯测定。

　　图片三 患者入院时血液、尿液百草枯检测报告单

　　根据2014年《百草枯中毒诊断与治疗“泰山共识”》所述：血液百草枯浓度精确定量超过0.5 μg/ml提示病情严重，血液百草枯浓度精确定量超过1.0 μg/ml提示预后不良。该患者血液百草枯浓度为1.36 mg/L(即1.36 μg/ml)，提示病情危重，预后极差。

　　4.病情变化

　　1)血小板下降：病程第4天开始出现血小板下降，低至32～81*10^9/L，持续近1周后恢复正常。考虑与百草枯对骨髓的抑制以及多次血液灌流相关。

　　2)口腔及消化道黏膜受损：病程第4天出现咽部及胸骨后烧灼样疼痛，吞咽时尤明显，病程第8天出现口腔黏膜及舌体粘膜多发糜烂、浅溃疡，持续2周后好转。

　　3)肺部受损：病程第15天胸片提示右下肺少量渗出，血气分析提示动脉氧分压72 mmHg，但无胸闷、气促，考虑百草枯中毒引起肺损伤。

　　图四 病程第15天胸片报告单

　　病程第32天胸部CT提示：1.双肺多发索条状纤维化伴左侧胸膜牵拉性增厚;2.双肺肺纹理增粗;3.纵隔内淋巴结肿大;4.心包少量积液，脾稍肿大;5.左侧乳腺多发小灶钙化，请结合临床。此时患者稍感胸闷、气促，但血氧饱和度在92%以上。

　　图五 病程第32天胸部CT报告单

　　病程第67天胸部CT提示：双肺多发索条状纤维化与原片比较范围变小，此时患者呼吸平稳，血氧饱和度96%以上。

　　图六 病程第67天胸部CT报告单

　　肺是百草枯中毒损伤的主要靶器官，可导致“百草枯肺”。肺损伤最为突出也最为严重，严重者可在24小时内出现肺水肿、肺出血，1～3天内可因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)而死亡。部分患者急性中毒控制后，1～2周内仍可发生肺间质进行性纤维化，呼吸窘迫再发并进行性加重，以致呼吸衰竭死亡。肺部X线早期可无异常，肺部CT更能反映肺部病变的进行性发展。

　　4)肝肾功能：百草枯中毒可造成严重的肝、肾损害，肾脏是中毒开始浓度最高的器官，其损害早于肺损害，中毒数小时后即可出现。但本例患者病程中多次查肝肾功能均正常。

　　5.激素使用情况

　　入院后我们给予了地塞米松30 mg、ivgtt、q6h，每隔3天左右渐减量使用，病程第43天停用地塞米松(5mg、ivgtt、qd)，改为强的松片每日35 mg口服，每隔3～5天减量5 mg使用，之后适当延长间隔时间。至病程第71天(出院时)强的松剂量为每日10 mg口服。病程中患者出现了向心性肥胖，但未出现骨坏死、感染等并发症。

　　糖皮质激素是治疗百草枯中毒的主要药物，早期可使用大剂量甲泼尼龙或等效剂量的其它糖皮质激素行冲击治疗，但具体用药剂量及疗程仍需进一步论证。长时间应用要注意激素的副作用，如水钠潴留、股骨头坏死、真菌感染等。

　　6.出院时情况

　　患者一般情况尚可，口腔无溃烂，无胸闷、气促，大小便正常，生命体征平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。出院药物治疗：强的松片10 mg po qd(建议每2周减2.5 mg/d)，嘱定期复查肝肾功能、血糖、电解质、胸片或胸部CT等，嘱避免剧烈运动，预防骨折。

　　图七 患者出院前血生化报告单

　　7.随访情况

　　出院后半年内：患者生命体征平稳，未出现胸闷、咳嗽、进行性呼吸困难等症状，多次复查肝肾功能均正常，出院后2月左右复查胸部CT示双肺纤维化完全吸收。

　　出院后2年余：今日(2017.7.14)电话随访，患者未诉不适，仍健康地活着(电话号码属个人隐私，不便公示)。

　　由于百草枯的肺损伤特点，存活患者至少随访半年，应注意复查肺、肝、肾功能，应注意糖皮质激素的副作用，个别患者骨坏死甚至可以迟至一年以后发生，应充分向患者及家属告知。

　　生活如此美好，健康地活着比什么都重要!故事到此告一段落，但我们的随访工作将永远在路上。