日前，媒体报道一名重大疾病保险消费者，出现严重冠心病症状后，紧急接受了冠状动脉支架手术。但在理赔过程中，保险公司却以消费者未按合同约定选择开胸手术为由，拒绝理赔。此事一经报道，在网络和消费者群体中引起轩然大波。

　　近年来，随着微创技术不断进步，在面对急危重症的救治时，医生和患者大多选择创伤小、恢复快的介入方式手术。而相关保险产品在免责条款中，却固守10余年前的重大疾病定义。如何让重疾险真正对大病“有保”？选择哪种重疾险产品“性价比”更高？大河报·大河客户端记者对此进行了调查。

　　事件：冠心病做介入手术保险公司拒绝理赔

　　2017年3月，徐先生因反复胸闷到医院治疗，经检查其“心脏血管堵塞已经超过了99%，需要立即进行支架手术”。随后，医院为其实施经皮冠状动脉腔内成形术、经皮冠状动脉支架术，置入支架3枚，住院前后花费超10万。

　　医生称，根据徐先生当时的病情分析，其接受支架手术的不良事件发生率在2%左右，而实行开胸手术的不良事件发生率在8%左右。

　　出院后，徐先生向保险公司理赔被拒。理由是，徐先生选择的手术方式，不符合保险合同的理赔条件。按照合同约定，徐先生只有实施了“开胸进行的冠状动脉旁路移植手术”，才符合重大疾病的约定。而“冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内”，因此，法院以徐先生选择的支架术，不在附加重疾险约定的保障范围为由，支持了保险公司不予理赔的决定。

　　调查：重疾险免责条款何其多

　　重大疾病保险，是指由保险公司经办的以特定重大疾病，如恶性肿瘤、心肌梗死、中风等为保险对象，当被保人患有上述疾病时，保险公司按照约定支付给被保险人一定的金额。

　　消费者在购买保险时，推销员大多会说只要有诊断证明，就可获得理赔，哪怕放弃治疗，保险公司也不管。但很多消费者在购买产品时，却忽略了合同的免责条款。

　　业内人士称，根据相关规定，成年人重疾险产品的保障范围必须包括25种重大疾病。其中，发生率和理赔率最高的6种疾病是：恶性肿瘤（不包括部分早期恶性肿瘤）、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病等，“差不多有九成以上的理赔，都是这几种疾病。”该人士说。

　　除了徐先生遭遇的冠状动脉手术必须“开胸”之外，绝大多数重疾险的条款中，同样强调某种疾病必须“开胸”，才给予理赔。

　　以某重疾险的合同条款为例，其同样约定心脏瓣膜手术，必须实施了“开胸进行的”心脏瓣膜置换或修复的手术；主动脉手术，必须实施了“开胸或开腹进行”的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。且主动脉仅包括胸主动脉和腹主动脉，而不包括分支血管。就连上述6种高发重疾中，也是各有各的限制条款。

　　疑问：保险产品约定的治疗方式，是否已经过时？

　　没有采用开胸手术，难道就不是重大疾病了吗？有观点认为，判断一个疾病是否严重，是要看疾病本身，或者看医生的评价分析，而不能简单地以治疗方式界定。

　　据了解，中国保险业协会与中国医师协会从2007年4月开始实施的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中，对25种重大疾病进行了统一的定义。其中，涉及严重冠心病的，即是冠状动脉搭桥术。不过，此规范已执行有11年，在众多业内人士看来，随着微创手术的发展，严重冠心病的治疗方式也已经得到了很大的改进，如果还是限定使用一种治疗方式，这样就严重限制了患者的权利。

　　“比如有的患者年届八旬，身体条件很差，开胸手术风险非常大，怎么办？只能采用内科介入手段治疗。”郑州市心血管病医院心内科二病区主任赵育洁认为，心脏支架为介入手术，相对来说比较简便，损伤小，有出血少和伤口恢复快的优点，尤其是对于急性心肌梗死患者支架手术可以快速开通血管，挽救生命。

　　因此，保险公司限定开胸才理赔的治疗方式，“与现代医学技术相比非常滞后，远远落后于目前的临床实践。”

　　赵育洁说，内科介入技术现已发展到了第三代，很多之前认为不能实施的介入手术，目前都已在国内开展。以冠心病的治疗为例，目前至少有九成患者接受了内科支架手术，另有一部分病情复杂的患者，需要实施外科开胸手术。

　　对此有律师也认为，保险是否理赔，应以事故是否发生作为条件，而不是以当事人选择的手术方式来界定，否则严重限制了病患选择合理的或是先进的医疗方式。

　　探因：保险公司要减少理赔损失，所以条款“复杂在所难免”

　　保险产品的保障范围和功能越来越多，满足了消费者各式各样需求，但在内部人士看来，保费的增长，要远远大于责任的增长，所以导致产品性价比走低。某大型保险公司郑州分公司负责人说，各家保险公司的重疾险新产品层出不穷，竞争激烈程度空前高涨，“大家都要完成各项指标任务，多卖产品，减少理赔支出”。相对于车险和其他疾病保险，重疾险更专业，且能给保险公司带来更多收益。因此，重疾险保险条款“复杂一些，也是在所难免”。

　　该负责人表示，目前重疾险的争议主要集中在购买时的承保疾病，与免责条款、合理索赔与理赔时效上。“客户买了重疾险，理赔时才发觉很多情况属于免责条款。”此时，消费者罹患重病的急切获赔心理，与保险公司的层层限制，就产生了激烈矛盾。

　　对此，该人士善意提醒消费者，重疾险并不能替代所有健康险。该险种只有在被保险人发生合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时，才能给付保险金；其次，重疾险承保的疾病，并非越多越好。承保病种越多，价格越高。而有些疾病的发病率是很低的，涵盖稀有疾病特别多的产品，并不划算。

　　希望：保险条款尊重被保险人接受合理治疗的权利

　　业内人士称，虽然很多重疾险消费者，在与保险公司的诉讼中失败，但也有部分消费者，获得了应得的理赔。

　　2014年，山西的郭女士因为凶险的“主动脉夹层”被送进医院，医生表示，如果进行胸廓切开手术，危险大，可能危及生命安全，瘫痪的几率非常高。后为其实施了“主动脉夹层腔内隔绝术”（介入手术），后找保险公司理赔被拒。

　　随后法院审理认为，健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准，应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。保险条款把必须采用开胸开腹治疗，作为给付保险金的条件，没有尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，与《健康保险管理办法》规定相悖。所以支持了郭女士的诉讼请求。

　　河南大豫律师事务所主任律师张伯承说，保险合同固然具有法律约束力，但前提必要条件是合同内容不违背诚信、公平原则，不得违反法律的规定。“投保人为得到理赔，承受大的治疗痛苦而放弃痛苦少、更先进的治疗方式，此种限制性约定不合理的同时，亦是对社会医疗公共资源的可以避免的浪费！”张伯承说，尽量减少、避免此类纠纷，对于消费者和保险公司以及整个保险行业，都是有益的。来源：大河网